Dr. Ricardo Victor Maamari (*)
Cuando interrogo a mis pacientes (de diferentes edades y grupos socioeconómicos) sobre la razón por la cual deben realizarse periódicamente el Pap, recibo infinidad de respuestas tales como: -Para saber si tengo flujo; -Para ponerme el DIU; -Para saber como está el fibroma; -No sé, pero tengo que hacérmelo; etc.
Lamentablemente, a pesar de campañas sanitarias, y medios masivos como revistas, radio y televisión, un grupo ínfimo declara conocer que mediante el Pap se realiza la detección precoz del cancer de cuello uterino y mucho más valioso aún, su prevención.
Por lo ante dicho, es fácil suponer, que mucho mayor aún es el desconocimiento al que nos enfrentamos cuando nos referimos a cancer de endometrio, su detección precoz y sus maniobras preventivas.
Me interesa concientizar a la población general, que el cancer de endometrio está entre nosotros. Afecta predominantemente a mujeres entre 55 y 70 años de edad siendo el mejor ejemplo comprobado de neoplasia estrógeno-dependiente.
¿Qué es la hiperplasia de endometrio?
En un ciclo menstrual promedio de 28 días, encontramos dos fases: durante las dos primeras semanas hay un incremento de hormonas llamadas estrógenos que estimulan el crecimiento y el número de las células endometriales constituyendo la fase proliferativa.
Luego de producida la ovulación(alrededor del día 14) los estrógenos descienden y la hormona predominante es la progesterona que estimula la maduración de las células, para que en caso de fecundación haya una correcta implantación del embrión (fase secretoria).
De no producirse la fecundación, los ovarios cesan la producción de progesterona alrededor de dos semanas después, dando como resultado la contracción de los vasos sanguineos locales, y disminuyendo así el aporte de oxígeno al endometrio que se desintegra en sus capas superficiales y, que mezclado con la sangre, da origen a la menstruación.
Sin embargo, si la fase estrogénica no es seguida por la progestacional, las células del endometrio crecen y se multiplican, fenómeno llamado hiperplasia, estadío fundamental que merece nuestra detección y tratamiento ya que puede ser la precursora del cancer endometrial.
- Procesos que cursan con alto tenor estrogénico sin ser contrarrestados por suficiente progesterona.
- Irregularidad menstrual crónica, debida a anovulación.
- Obesidad.
- Diabetes.
- Tumores productores de estrógenos.
- Disfunciones tiroideas.
- Enfermedades hepáticas.
- Me interesa profundizar en la mujer que tiene acceso a una fuente externa de estrógenos sin la adición de progesterona
- Terapia de reemplazo estrogénica ( parches, comprimidos, gel)
- Ciertas hierbas que contienen ginseng
- Aves de corral alimentadas con estrógenos para estimular su crecimiento (pollo, gallina, pavo, etc)
- Cremas para la cara y el cuerpo
- Cosméticos en general
Según lo explicado anteriormente, los estrógenos estimulan el crecimiento y la multiplicación de las células del endometrio, proceso totalmente revertido con la adición de progesterona.
En diversas situaciones descriptas previamente, la fase progestacional está ausente, por lo tanto la acción estimuladora y multiplicadora estrogénica, no tiene freno, dando lugar a un fenómeno denominado hiperplasia.
Cuando las células crecen y se multiplican activamente se denomina hiperplasia simple. Si esta situación continúa, se forman nuevas células y nuevas glándulas, proceso llamada hiperplasia compleja. Estas dos entidades tienen células y glándulas normales aumentadas en número y tamaño.
Se denomina atipía celular a ciertos cambios en la célula que no son normales, tales como: núcleos grandes de variable tamaño y forma, aumento de la relación núcleo-citopasmática, nucleolos prominentes y cromatina agrupada irregularmente.
Cuando en las hiperplasias se hallan estos cambios, ya hablamos de hiperplasia simple o compleja atípicas o de hiperplasia atípica, proceso que engloba a las dos anteriores.
Según datos estadísticos, cada proceso tiene un porcentaje diferente de progresar a la malignidad:
| HIPERPLASIA | PROGRESION A CA. ENDOMETRIO |
| SIMPLE | 1% |
| COMPLEJA | 3% |
| SIMPLE CON ATIPIA | 8% |
| COMPLEJA CON ATIPIA | 29% |
La hiperplasia compleja atípica puede estar asociada a un cancer de endometrio en un 25%.
Síntomatología
La hiperplasia se manifiesta de diversas maneras:
- Asintomática
- Metrorragia o Spotting
- Sangrado irregular en pacientes premenopaúsicas
- Papanicolaou con un trofismo que no corresponde a la edad de la paciente(tenor estrogénico alto en una mujer de 60 años)
Toda mujer que presente dichas alteraciones, debe ser sometida a un estudio biópsico del endometrio.
La ecografía transvaginal, si bien es un elemento muy valioso que nos da información acerca del grosor endometrial, a mi juicio no es confiable para establecer un diagnóstico de certeza, que se logra solamente con el estudio anatomopatológico del tejido.
En determinadas pacientes, la concreción de los métodos de diagnóstico puede resultar irrealizable por diferentes razones, en este amplio grupo se impone el raspado biópsico fraccionado.
Tratamiento
Tanto la hiperplasia simple como la compleja se tratan con progesterona. Esta neutraliza el efecto hiperplasiante de los estrógenos, convirtiendo al endometrio hiperplásico en atrófico en un 97% de los casos.
Con respecto a la hiperplasia atípica, si bien hay diferentes criterios, siempre se debe realizar un raspado biópsico para descartar un cancer de endometrio asociado cuyo tratamiento es meramente quirúrgico.
El resto dependerá de la particularidad de cada paciente, pues habiéndose ya descartado una neoplasia conjunta, si la mujer está aún en edad fértil y desea la concepción, se recomienda comenzar con terapia progestacional. Si la lesión retrograda, hay que seguir a la paciente con muestras de endometrio cada tres meses en el primer año y luego 1 por año para detectar posibles recidivas.
Si la hiperplasia atípica se halla en mujeres postmenopáusicas, hay dos caminos: realizar una histerectomía dado el riesgo de progresar a la maligidad o intentar contrarrestar la mucosa endometrial con dilatación y curetaje seguido de tratamiento intensivo con progesterona. Si el proceso persiste, se indica la histerectomía.
POR LO TANTO, QUIERO DEJAR COMO MENSAJE A LOS COLEGAS Y A LA POBLACIÓN EN GENERAL QUE UN BUEN INTERROGATORIO COMO UN CONTROL PERIÓDICO, NO SOLAMENTE PREVIENEN EL CANCER DE ENDOMETRIO SINO QUE APUNTAN A LO MÁS LOABLE: MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA MUJER.
Bibliografía
- Obstetrics and Gynecology
- Beckman.Ling.Barzansky.Bates.Herbes.Laure.Smith
- Endometrial Hyperplasia. Matthew Peterson, MD
- Endometrial Hyperplasia. M.Rosenthal
(*) Dr. Ricardo Victor Maamari: Especialista en Ginecología. Miembro Titular de la Asociación Argentina para el estudio del Climaterio.
Integrante del equipo creador de las Normas Nacionales para Terapia Hormonal de Sustitución en Climaterio y Menopausia
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